安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

各位新闻界的朋友和全市广大参保职工：

大家上午好！

首先，对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢！根据皖政办〔2021〕112号文件和皖医保发〔2022〕3号文件要求，自2022年7月1日起在全省范围内实施职工医保门诊共济保障机制。下面，我向大家简要介绍有关情况。

一、改革的背景

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，可以说职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。为解决上述问题，根据省政府统一部署，省医保局牵头起草了《实施办法》（以下简称办法），在充分征求、合理吸纳社会各界、、社会稳定风险评估、进行医保基金与待遇模拟测算基础上，并报请国家医保局审核指导。2021年12月2日，王清宪省长主持召开省政府第161次常务会议，审议并原则通过《实施办法》。经省委审定同意，12月23日以省政府办公厅名义正式印发。为贯彻落实《实施办法》，2022年3月1日，省医保局会同省财政厅共同印发《实施细则》。

二、总体框架和主要内容

《实施办法》共分为六章二十九条，主要内容包括：

一是改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法，全省职工医保①在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；②退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%左右（全省统一标准：2022年7月1日起70元/人/月）；③单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；④个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。

二是建立门诊共济保障机制。①坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。②同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线（即起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元）。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。

三是加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，引入第三方监管力量等办法，强化对医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

三、下一步工作落实

下一步，我们将深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署，认真落实《实施办法》和《实施细则》有关工作安排，建立健全职工门诊共济保障机制，通过三年的时间来完成这项制度转轨，确保改革惠及广大参保职工。

一是完善改革配套政策。会同省有关部门根据《实施办法》要求，抓紧研究制定实施细则，并根据全省经济社会发展水平等动态调整。指导各市结合本地实际，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

二是加强政策培训解读。建立健全职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。统筹加大对各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构等的政策培训，统一把握政策口径，提升懂政策、守规矩、优服务的能力。

三是加快系统测试工作。从本月13日起，我们组织人员进行系统测试，预计月底结束，确保门诊共济制度按时在滁州落地，后续如有变化，我们将按省里统一部署，及时发布信息，也请广大参保职工关注。

四是加强政策宣传引导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是一个制度性改革，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。今天开新闻发布会就是一种宣传，全市各地将以不同的形式宣传，市医保窗口将设立咨询电话提供咨询。

最后再次感谢各位媒体朋友和社会各界支持理解帮助。希望大家一如既往地关注和宣传我市医保工作，让我们共同携手助推职工医保门诊共济保障机制在滁州落地生效。

谢谢大家！

附：

致全市广大参保职工的一封信

全市广大参保职工:

根据《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号)，安徽省职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施。职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。

政策要点：

“一减少”与“一增加” 。“一减少”指的是个人账户划入额度减少。“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。

“小共济”与“大共济”。“小共济”指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障；“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。

门诊报销政策。一个自然年度内，参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。

1.起付标准:职工医保普通门诊费用起付标准为800元；

2.报销比例:一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；

3.倾斜政策:退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；

4．年度报销限额:年度统筹基金支付限额为2000元(支付限额不结转，不累加到次年度)；

5.待遇算法:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例；

6.不予报销的情况:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

后续如有变化的，我们将及时在市医保局网站和相关媒体发布。

滁州市医疗保障局

滁州市医疗保障基金管理中心

2022年6月14日