近日，星恒电源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重伤害事故调查报告已经市政府批复同意，现按照有关规定公布如下：
2022年2月13日12时21分左右，中新苏滁高新区星恒电源（滁州）有限公司发生一起起重伤害事故，致1人死亡。
事故发生后，市委市政府高度重视，市委书记副书记、市长吴劲、市委常委、市政府常务副市长邓继敢分别作出批示，要求迅速查明原因，妥善处理，严肃问责，举一反三做好生产安全工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权市应急管理局组织成立由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、中新苏滁高新区管委会为成员单位组成的星恒电源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重伤害事故调查组（下设综合组、技术组、管理组、应急处置评估组）（签名名单附后），并邀请市纪委监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范及整改措施，形成了《星恒电源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重伤害事故调查报告》及《应急处置评估报告》、《技术报告》、《管理报告》。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故发生单位基本情况
星恒电源（滁州）有限公司（以下简称：星恒公司）,成立于2018年3月9日，公司统一社会信用代码：9134119
2MA2RJ6WH82，类型：其他有限责任公司，住所：安徽省滁州市苏滁现代产业园双城路689号，法定代表人：冯某，注册资本：贰拾捌亿柒仟柒百伍拾伍万壹仟零贰拾圆。经营范围：研发、生产、销售：锂电池、动力电池；蓄电池租赁；集中式快速充电站；机动车充电销售；资源再生利用技术研发；自营或代理各类货物或技术进出口业务（国家禁止或设计行政审批的货物和技术进出口除外）。
公司现有职工人785人（生产高峰时有1300多人），冯某任总裁,负责公司的全面工作。设有采购部、滁州管理部、滁州实验室、滁州研发中心、大客户服务部、服务支持部、公关外联部、计划储运部、网络服务部、制造中心、品保中心等部门。
制造中心主要负责电池的生产组装，厂务生产设备设施的维护，公司的消防安全和生产安全的监控，仓库的发货安排，工艺制程的改善和效力提升。戚某龙为中心总经理，全面负责制造中心工作包括公司安全生产工作。中心内设精益部（负责人吴某1）、新工艺工程部（负责人曹某）、电芯工艺部（负责人利某）、电芯设备一部（负责人吴某2）、电芯设备二部（负责人刘某俊，同时负责基础设施部）、组装工程部（负责人吴某3）、生产一部（负责人王某1）、生产二部（负责人王某2）、组装部（负责人刘某民，负责生产工艺和设备）、安环部（原经理为张某锐，负责消防安全和生产安全）、滁州物流部等。
制造中心设备总监蔡某健负责管理电芯设备一部、二部（下设四个科，其中四科按照属地原则负责一期二期的后工段的设备管理）和基础设施部。安环部下设环安科，科长为陈某玲（负责消防安全），设安全主管，为王某仲，另有消防专员、安全专员、助理工程师9人。
制造中心电芯设备一部主要负责生产12AH（1833）的锂电池，电芯设备二部主要负责生产24AH的锂电池（17119/
15119）。15119型号的电池属于新工艺部，处于二期试产阶段，事故发生在电芯车间2#老化房15119工艺生产线4#提升机处 。
（二）事故现场情况
1.事故发生地点情况
事故发生地点位于星恒电源（滁州）有限公司二期电芯车间2#老化房15119工艺生产线东侧一楼4#提升机处（如图1），现场死者头向北，脚向南，被失控坠落的箱体卡在地坑门坎与箱体之间（如图2）。
图1现场位置图
图2-1 剪切现场模拟图
图2-2 现场地坑图
2.现场设备情况
提升机设计、制造、安装单位为苏州贝爱特自动化科技有限公司，主要用于1层与2层之间运输电池货架。该提升机1层高约为8米，2层层高约为7米，1层地坑深度约为15cm，箱体与钢结构框架间隙约为1.5cm。其工作原理为三合一电机（电动机、制动器、减速机）通过轴将动力传给四个驱动链轮，四根链条分别连接箱体和配重。链轮正反转带动与之啮合的链条，使得提升机箱体上下运行。配重为混凝土重块，用来平衡箱体自重。该设备在每层设置了外门，在箱体中设置了防护门。外门为卷闸门形式并有光幕开关，开门状态下提升机不运行。提升机无链条状态检测装置，无箱体防坠落装置。结构原理如图3所示（图3为简化仅绘制两根链条）。
图3 提升机结构
（三）天气情况
2月13日，天气阴转多云，东北风，风力1-2级，风速:7km/h，全天气温1℃-9℃，气压值：1017Pa，相对湿度：73%。
（四）中新苏滁高新区安全监管情况
2021年以来，中新苏滁高新区制定了《中新苏滁高新区2021年安全生产工作要点》，明确了责任单位、责任人，开展专项整治三年行动，成立了10个专项行动组，共检查22家企业，排查出隐患290多项；开展安全生产大检查大起底大整治专项行动，组织10个专项行动组，深入企业、学校、
社区等，重点检查企业安全生产责任制建立及落实情况、安全管理制度制定及执行情况、安全生产教育培训情况等11大项、33个小项，累计督促企业整改隐患1023项；开展火灾隐患大排查大除险专项行动，累计整改消防安全隐患78项；加强事故警示教训，开展了安全生产教育培训和事故警示教育；推进安全生产标准化和六项机制创建，截止目前，园区共有8家企业完成标准化创建，5家企业完成六项机制建设；加强安全生产监管队伍和安全生产投入，新增1名工作人员、1间办公室。全年安全生产投入146万元。
中新苏滁高新区应急局现有人员4人，其中2人行政编制，2人编外人员，专业监管力量严重不足，与园区安全生产实际需要不相适应。
二、事故发生经过及事故应急救援情况
2月13日11时47分，正在吃中饭的电芯设备一部四科领班仝某接到维修技工林某平报修电话，说电芯车间2#15119工艺生产线4#提升机故障。饭后仝某和工程师戴某钊（死者）赶到4#提升机现场后，两人先到一楼控制柜将自动控制改为手动控制，然后通过控制柜触控屏启动提升机开关，发现提升机没有反应，随后查看触控屏上的报警信息，显示的是急停装置故障报警。于是，仝某在一楼排查急停按钮，戴某钊到二楼排查急停按钮，发现一楼二楼的急停按钮都正常。戴某钊又将一楼二楼的急停按钮控制箱拆开，查看线路是否存在问题，发现线路都是正常的。随后，戴某钊在一楼通过使控制箱PLC装置线路短接的方式，强行打开一楼提升机的防护卷帘门。打开卷帘门后，发现提升机轿厢内的安全门没有关好，向外凸出导致与提升机管道井的横梁发生剐蹭卡住，致使轿厢停在一楼和二楼之间（如图4）。当时，由于电机通电链轮带动链条将配重提起，但箱体被卡住无法运动，造成箱体侧传动链条松弛（如图5）。于是仝某和戴某钊想用拖把将卡住的安全门捅回关好的位置，发现拖把长度不够，随后两人来到二楼，打开卷帘门准备用梯子到轿厢上面把上面的卡点恢复。仝某就打电话让林某平送梯子，在这个过程中，戴某钊独自去了一楼。随后仝某听到提升机井有一两声敲击声，通过提升机的缝隙看到戴某钊站在1层门口外面用一个长钢管（如图6）敲击卡住的安全门卡点。戴某钊撬动防护门使得卡阻解除，松弛的链条无法拉住箱体，箱体在重力作用下迅速坠落。同时，由于钢管不能及时收回，戴某钊被绊倒在地坑门坎位置，被失控坠落的箱体剪切（如图7）。仝某听到声音后立即去一楼查看，发现戴某钊被压在提升机下，就向设备四科科长曹某宁和电芯一部经理吴某3报告。
图4 箱内防护门向外侧凸出造成卡阻
图5 向下运行的箱体卡阻造成链条松弛
图6 现场遗留的钢管
图7 事发时现场情况模拟图
12时21分，曹某宁接到仝某电话后，就与安全专员李某军赶往现场。到达现场后，曹某宁就向电芯设备二部经理和设备总监报告现场情况，李某军就安排封锁现场并拨打了120、119。不久，120到现场，判定伤者已无生命体征。
12时50 分，公司公关外联部主管宋某接到安全科长陈某玲事故报告。
13时02分，宋某向中新苏滁高新区应急管理局局长王某3电话上报了事故信息。
13时20 分，李某军通知了殡仪馆。与此同时，曹某宁拨打了110。110民警到达现场后，进行了现场勘查、简单询问并让有关人员到派出所进行问询笔录。
15点左右，119、110现场处理完毕。
19时30分左右，中新苏滁高新区副主任赵某宾、应急局局长王某3等人到星恒公司指导事故善后处置工作。
2月14日14时25分，中新苏滁高新区应急管理局向市应急管理局上报了事故情况。
2月16号晚上，星恒公司与死者家属就赔偿问题达成口头协议。
2月17日，双方签订书面赔偿协议。
2月19日，死者遗体进行了火化。
事故发生后，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序总体稳定。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
戴某钊，男，汉族，41岁，家庭住址：安徽省滁州市琅琊区某某某路XXX号X幢XXX室，身份证号码：341125XXXX
XXXX0394，星恒公司职工，电气工程师，维修作业时被提升机挤压致死。
（二）事故造成的直接经济损失
此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约250万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
维修工戴某钊，安全意识淡薄，违反《星恒电源（滁州）有限公司滁州二期提升机技术协议书》中“安全防护”的要求，在轿厢卡在一楼、二楼之间的情况下，强行打开一楼提升机卷闸门进行维修操作；同时未佩戴劳动防护用品，在维修过程中，用钢管撬动被卡阻的防护门，卡阻解除后，箱体侧链条松弛，箱体失控坠落，钢管将其绊倒在门坎位置，坠落的箱体对其颅脑处剪切，造成死亡。
（二）间接原因
1.星恒公司安全生产主体责任不落实，未建立健全全员安全生产责任制，规章制度执行不严格, 操作规程不健全，安全教育培训不到位。
2. 作业现场安全管理缺失，风险辨识和隐患排查治理不到位，未能及时发现和制止职工违规作业行为。
3.提升机本质安全度低，缺少箱体防坠落装置，存在安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）建议不追究责任人员
戴某钊，星恒公司电气工程师，安全意识淡薄，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.冯某，男，45岁，星恒电源（滁州）有限公司法定代表人、总裁,负责公司的全面工作，安全生产第一责任人。长期不在岗，未认真履行法定安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，规章制度不落实，操作规程不健全；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位，对事故的发生应负重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十一条第（一）、第（二）、第（五）项等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入（261852元）的40%罚款，计壹拾万肆仟柒佰肆拾元整（104740元）。
2.戚某龙，男，45岁，星恒电源（滁州）有限公司制造中心总经理，负责制造中心全面工作和公司安全生产工作。未认真履行法定安全管理职责，对公司的安全生产工作失察失管，督促、检查本单位安全生产工作不力，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、第五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入（133642元）的30%罚款，计肆万零玖拾贰元整（40092元）。
3.蔡某健，男，35岁，设备总监，负责电芯设备一部、电芯设备二部、基础设施部管理工作。未认真履行法定安全管理职责，对电芯设备二部的安全生产工作失察失管，对分管部门的隐患排查治理不到位，对事故的发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、第五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处上一年年收入（96000元）的20%罚款，计壹万玖仟贰佰元整（19200元）。
（三）建议给予行政处罚的单位
星恒电源（滁州）有限公司，未能认真履行法定安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制，规章制度执行不到位，操作规程不健全；安全教育培训不到位，职工违规作业；现场安全管理缺失，风险辨识不到位，隐患排查治理不认真不细致不严实，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十八条、第四十一条第一款、第二款等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处以伍拾万元（50万元）的罚款。
（四）其他建议
1.王某3，中新苏滁高新区应急管理局局长，事故发生后忙于善后处置，未按规定时限上报事故信息，对迟报负有责任。建议由中新苏滁高新区管委会纪工委对其诫勉谈话。
2.中新苏滁高新区应急管理局安全监管不到位，未按规定时限上报事故信息，建议责令其向中新苏滁高新区管委会作出深刻书面检查。
3. 中新苏滁高新区管委会对园区安全生产工作落实属地监管责任不力，未能认真汲取既往事故信息迟报教训、督促应急部门及时上报本次事故信息。建议责令其向滁州市人民政府作出深刻的书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：
（一）星恒电源（滁州）有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全并完善全员安全生产责任制；制定完善安全生产规章制度和操作规程，并严格落实；要厘清并完善公司组织架构，深入查找安全管理方面存在的漏洞，层层压实责任，构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要加大作业现场安全管理力度，及时发现并消除各类安全隐患。
（二）中新苏滁高新区应急管理局要认真汲取迟报事故的教训，在全局开展警示教育，加强安全生产法律法规及事故信息统计上报有关规定的学习，坚决杜绝事故迟报现象的再次发生；同时，要加强对高新区内生产经营单位的事故案例警示教育，督促企业切实履行安全生产主体责任，防范事故再次发生。
（三）中新苏滁高新区管委会，要严格落实习近平总书记关于安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，深刻领会习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，要将安全放在与发展同等的重要位置，严格落实属地监管责任；要切实解决高新区安全监管力量严重不足，与安全生产实际需要不相适应的问题，配齐配强安全监管人员，提升高新区专业化监管水平；要坚决查处迟报生产安全事故的行为，并在高新区开展警示教育，真正担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。
星恒电源（滁州）有限公司
“2022.2.13”起重伤害事故调查组
2022年3月9日
（注：本公开版本已对相关隐私信息做处理）
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