《滁州市“十四五”全民医疗保障发展规划》（以下简称《规划》）是市级一般专项规划，由滁州市医疗保障局负责编制，于2022年3月21日印发实施，现对《规划》有关内容解读如下：
一、起草背景
依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家“十四五”全民医疗保障规划》《安徽省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《滁州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等文件精神和滁州市委、市政府的总体部署，编制《规划》。
二、制定意义和总体考虑
为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市全民医疗保障高质量发展，《规划》编制工作坚持立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，坚持以人民健康为中心，以推动医保高质量发展为主线，以改革创新为动力，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续多层次医疗保障体系，奋力打造医疗保障高质量发展的示范区，为全面建设现代化新滁州、促进共同富裕提供有力的医疗保障。
三、文件起草过程
受滁州市医疗保障局委托，2020年11月上海市卫生和健康发展研究中心开展了《滁州市“十四五”全民医疗保障规划》编制及2项子课题研究，组建了相关研究团队，梳理前期基础材料，2021年1月，规划编制按照目标导向、需求导向的总体思路开展，在采集滁州市“十三五”期间医保工作开展情况、调研滁州市及部分县（市、区）医保、卫生、医疗机构代表、大量开展基础数据和形势分析的基础上形成规划报告和规划文稿初稿。2021年9月，对标对表国家局、安徽省、江苏省、浙江省、上海市、山东省、武汉市、杭州市、上海市嘉定区等兄弟省市的医保“十四五”规划文本，充分听取滁州市医保局相关科室意见，对规划文本进行了修改完善，形成规划第二稿。2021年10月提交滁州市医保局审稿，11月根据滁州市医保局的修改意见提交规划修改第三稿。先后向各县（市、区）医保部门和市深化医保改革领导小组成员单位征求意见，无意见建议，并于2022年1月21日邀请省医保局规财和法规保障处2名专家、医药服务管理处1名专家、待遇保障处1名专家、省医科大学1名专家、滁州市发改委1名专家共计6名专家，对《滁州市“十四五”全民医疗保障发展规划》（送审稿）进行了论证评议，会上一致同意通过，并提出修改意见。针对专家组提出的意见建议，及时进行了修订完善。于2月13日-3月13日，在局网站和市政府网站向社会公众公开征求意见。根据征集的意见建议，及时修订完善，并3月21日正式印发。
四、工作目标
《规划》明确了“十四五”时期我市医疗保障发展的总体目标是：滁州市医疗保障事业高质量发展取得新成效，医保建设改革发展走在全省前列，力争在全国形成更多“滁州方案”，奋力打造医疗保障高质量发展示范区。主要打造“七个医保”：建设创新医保、建设协调医保、建设绿色医保、建设智慧医保、建设法治医保 、建设开放医保、建设共享医保。
《规划》提出了“十四五”期间滁州医疗保障事业主要发展指标，共包括参保覆盖、基金安全、保障程度和优质服务等4个维度，其中共14个小项，到2025年，参保覆盖率稳定在99%以上；城乡居民基本医疗保险基金支撑能力稳定在6个月左右；城镇职工基本医疗保险基金支撑能力稳定在6-9个月；城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%和75%左右；重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例达70%以上；公立医疗机构通过省级集中采购平台线上采购药品达到90%；高值医用耗材达到80%；实现国家和省级组织集中带量采购药品合计500个品种以上；高值医用耗材带量采购品种5类达以上；住院费用异地直接结算率达70%以上；医疗保障政务服务达到100%满意率；医疗保障政务服务事项线上可办率90%；医疗保障政务服务事项窗口可办率100%。
五、主要内容
《规划》包括规划背景与形势、总体要求、重点任务和保障措施四个部分。
第一部分是规划背景与形势。从重点改革实施、制度体系建设、健康扶贫、疫情防控、基金监管等十一个方面总结了滁州市医疗保障事业发展在“十三五”时期取得的成效和“十四五”时期的发展基础。并通过深入分析面临的机遇和挑战，找准我市医疗保障发展坐标系。
第二部分是总体要求。明确了指导思想、基本原则、发展目标三方面内容。
第三部分是重点任务。重点任务是规划的主要部分，从参保群众角度、医药机构角度、制度服务支撑角度对医疗保障发展提出思路举措。一是提升基本医疗保险参保质量。落实基本医疗保险全民参保巩固提升计划，合理设定参保扩面目标，全面落实各项保障政策，巩固提高参保覆盖率，做到应保尽保。二是完善公平适度的待遇保障机制。包括完善基本医疗保险、统一规范医疗救助制度、健全重大疫情医疗保障机制、促进多层次医疗保障制度衔接、落实医保待遇清单制度、稳步推进长期护理保险制度六个方面。三是健全稳健可持续的筹资运行机制。包括完善筹资分担和调整机制、提高基金统筹水平、科学编制基金预算三个方面。四是建立高效管用的医保支付机制。包括推进多元复合式支付方式改革、推动形成医保战略购买机制、落实医保目录动态管理机制三个方面。五是加快健全基金监管机制。包括夯实基金监管体系、建立健全监督检查制度、推进医疗保障信用管理、推广应用智能监控示范成果、健全综合监管制度五个方面。六是落实药品耗材集采和医疗服务价格政策。包括落实药品和耗材集中带量采购政策、建立医疗服务价格动态调整机制两个方面。七是加强高质高效的医保经办管理。包括完善医疗保障经办管理服务体系、提升医疗保障经办管理服务质量、加强基本医疗保险协议管理完善异地就医直接结算、推进智慧医保建设、加强长三角区域医疗保障合作六个方面。
第四部分是保障措施。为了落实好《规划》要求，将从发挥党建引领、推进部门联动、强化能力提升、开展监测评估、营造良好氛围五个方面着手推动《规划》顺利实施。
六、创新举措
一是加强长三角区域医疗保障合作。按照国家和省统一部署，推进实施长三角统一的基本医疗保险政策。加快基本医保一体化发展，建立健全严密有力的长三角异地就医医保费用联审互查工作机制，强化长三角区域联合监管。逐步统一长三角医保经办政务服务事项，实现长三角地区医保关系转移接续、零星报销、自助备案等“一网通办”，探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算，拓展长三角地区异地就医结算服务范围，促进长三角医保基本公共服务便利共享。
二是健全基金监管体制机制。提出智能监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任五项医保基金监管全覆盖工程。突出智能监管和信用监管、强化监督检查、发挥社会监督、压实监管责任并加强队伍建设。
三是建立医疗服务价格动态调整机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，稳妥有序推进医疗服务价格管理和价格优化，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。定期会同相关部门进行调价评估，符合启动条件的，稳妥有序调整价格，推进医疗服务价格优化，理顺医疗服务比价关系，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。
四是推进多元复合式支付方式改革。建立完善医保总额预算下，以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主、门诊中医药适宜技术按病种付费、按床日付费、日间病房等为辅的多元复合式支付方式。完善总额预算管理，建立健全医保经办机构与医疗机构之间的谈判协商机制；全面推进 DRG 支付试点，推进以 DRG 为主要抓手，持续完善 DRG 分组方案和付费规则，探索医共体打包支付与 DRG 支付有效衔接、协同运作的模式及其实现路径。加强基于临床路径的病种成本核算，根据临床诊疗技术发展动态调整病种支付标准，强化价值规律引导，积极推进同病同保障，促进分级诊疗。引导基层医疗机构提供适宜的日间病房服务，积极探索门诊中医适宜技术按病种付费。健全完善医保支付与绩效考核结果相挂钩的考评制度。
七、保障措施
（一）发挥党建引领。发挥党组在全市医保系统发挥把方向、管大局、保落实的领导作用，确保党的理论和路线方针政策在医疗保障系统贯彻落实。强化廉政建设，切实履行好“一岗双责”，防范廉政风险，制定并公开重点部门重点岗位廉政风险点。健全约束机制，定期开展重点岗位人员轮换。实施靶向监督，筑牢内控防线。
（二）推进部门联动。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的协调和综合配套。不断增强城镇职工和城乡居民医疗保障能力。
（三）强化能力提升。把政治标准和政治要求贯穿融入队伍建设全过程，加强政治历练，强化政治担当，站稳政治立场，提升政治素养，打造一支忠诚、干净、担当的高素质干部队伍。坚持事业为上，以事择人，聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，打造一支专业化、规范化、职业化专业技术人才队伍。利用数字化、信息化、智能化技术和工具，为医保系统人员赋能，大力开展专业技术业务练兵和技能比武，不断提升人才队伍能力水平。不断加大对先进单位和个人的表扬力度。
（四）开展监测评估。扎实开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。鼓励多方参与评估，积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况，确保各项重点任务落实到位。
（五）营造良好氛围。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。开展多种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。
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